本号估计也还是会有些“铁杆”粉丝儿，就是几乎每一篇新推送出来的文章都会打开阅读的读者。
嗯~~~如此前段时间应该已经提前知道本标题的答案，而不需要再去《内外伤》里找了。
之前我依次在《把小建中汤玩出了花样，就成了东垣方~ |《解构脾胃论》18》《为什么东垣说当归补血汤证极似白虎汤证？区别究竟在哪里？》《戴阳，终极版本的总结。|《解构脾胃论》20》等篇里，分析交代过，两者的主要区别，其最本质的地方在于：
前者“卫气线”的问题为：“阴虚”/“里虚”/“表里两虚”。
古人着重讲的是“里虚”，我们可以直接将其推到“表里两虚”，因为不可能存在里虚而表不虚的情况。
至于“阴火线”的问题，则两者并不存在什么足以区分的差异。
所以，内伤与外感的区别总结，可以用如下的简图来表示：
图片
接下来让人有些期待的是，我们不妨可以通过《内外伤》的文字内容来验证下，之前通过对《内经》《伤寒论》《脾胃论》等古书的一小部分内容的解读，所推导出来的结论，是否确实符合李东垣的理解与表达？
另外，最近还很有意思地涉及到了《内外伤》里的两大关键内容：“躁象”与“热厥/手心热”。像是《内外伤》在呼唤我哈。
于是我决定临时推出一个迷你小系列，大概也就两三期，不会超过三五期，来总结一下《内外伤》的重要内容，也可以反过来帮助我们更好地学习《脾胃论》。
一、“内伤”的卫气线问题
1.1、表里两虚
为出本系列，我从头到尾又翻阅了两遍《内外伤》，果不其然，毫无意外~~~
李东垣明确说明了“内伤”区别于“外感”的主要地方就在于：
元气不足于里，且不达于外。
能同时看到东垣所强调的“表里”或“内外”，非常非常重要！！！
因为我发现后世不少人误解东垣的地方就在于，少了那关键的一半儿：“不达于外”。
我们不妨来看看东垣的原文，我试举几例：
（按照在书中出现的前后顺序）
“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也”；
“故内伤饮食，则亦恶风寒，是荣卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也。皮毛之绝，则心肺之本亦绝矣，盖胃气不升，元气不生，无以滋养心肺，乃不足之证也”；
“内伤不足之病，表上无阳，不能禁风寒也，此则常常有之…其恶风寒也，盖脾胃不足，荣气下流而乘肾肝，此痿厥气逆之渐也。”；
“既下流，其心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处、无日阳处，便恶之也，此常常有之，无间断者也”；
“…其表虚无阳，不任风寒复见矣。是表虚无阳，常常有之”；
“内伤等病，是心肺之气已绝于外”；
“皮肤腠理极虚无阳，但风来为寒凉所遏，表虚不任其风寒”；
“皮肤不任风寒，而生寒热…脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热。皆脾胃之气不足所致也”；
“脾胃一虚，肺气先绝”；
“脾胃气虚，不能升浮”；
“病脾胃久衰，视听半失，此阴乘阳，而上气短，精神不足，且脉弦，皆阳气衰弱，伏匿于阴中故耳”。
在书中的最后一章节里，东垣更是直接搬出了《内经》，以一锤定音：
“形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之重不足，重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣”。
从《内外伤》的第一篇到最后一篇，李东垣反反复复不厌其烦地重申：
所谓的“内伤”，是为阴阳/表里/内外两位之气皆不足。而其中阳位/表位/外位的气之所以会不足，是因阴位/里位/内位的气不足，因而无法有力外达通行于阳道，甚至绝迹于阳道，“绝于外”。
1.2、如何处理？
正因为内伤的机理为如此，因而治疗就应该对应的使用“补中（里位之气）+升阳（表位之气）”，来解决卫气线的问题。
后世在这方面对于李东垣，主要存在三大误解：
★误解一：过用滥用升散/风药
既然内伤是因“表里两虚”，那么，会重泻表里之气的有发散作用的药味，必然是要克制使用的，否则，内伤不就与外感无异了么？！
“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒、有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”
“举世尽将内伤饮食失节、劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”
两个“举世”，一个问号“？”，一个叹号“！”，可见李东垣有感于不分内伤外感之医界时弊，欲进行明辨之心是多么的强烈迫切。
本号在“解构脾胃论”系列里，也单独出过一期东垣对于药味的严格选用，他多次强调不得滥用过用辛味，参《东垣笔下典型的味与脉丨《解构脾胃论》11》。
包括他在临证中，若是必须主以风药为先，就会尽量在短期内（东垣也就一两天吧）搞定，随后即改用以风药为辅的手法。
★误解二：实表是为了敛气
李东垣的“实表”，不是后世所说的“实表”，误解的本质原因是因为，“两线”后来被砍成了“一线”。
关于东垣的“实表”，早在去年就有读者发现，李东垣将他所拟的某一个含有麻黄桂枝等药味的方剂，称其意图于“实表”。那位读者在当时表示这看起来“很有趣儿”，我相信时隔一年的时间，如今他应该早就已经远远跨越了这一医理认知了哈。
东垣在“补中益气汤”登场前的介绍中就明确说过，他的治疗法则为：“补其中，升其阳，泻其火”。
所以，他不可能将本就已经无力外达行于阳道的气，再用药给彻底地折断翅膀，只可能想方设法地将气往阳道上输送过去~！
所以东垣要加柴胡升麻，“引气上升，能补卫气之解散，而实其表也”，“引清气上升”，引脾胃中清气行于阳道及诸经”，“引气上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也”，“更加升发之药，令其元气上升”，“升发胃气…而使生气增益，胃气完复”…
★误解三：敛气所以自汗止
“自汗出”的原因确实是因为“卫气稽留”，卫气偏于沉位而未能正常布表。
但“自汗出”并不是“两点一线”的“X（卫气不在，即自汗出）X”；
而是：卫气稽留→阴火内生→阴火迫津液出→自汗出。
后世对“自汗出”的误解，与对“血证”的误解是一个路线的。之前说了，“血证”是卫气稽留的产物，解决“血证”即要解决卫气稽留，“自汗出”亦是同理。
所以，在使用东垣所说的“实表”药后自汗得止，是因为：卫气稽留解除→阴火外解→内不生阴火→无阴火迫津液出→自汗止。
1.3、为何会出现表里两虚？
东垣在《内外伤》里提到的几大原因，都是《内经》里所说的：
劳役过度、饮食不节、起居不时、寒温失所、喜怒忧恐等。
也可参阅“解构脾胃论”系列的第一期：《由胃气决定的生理与病理 |《解构脾胃论》⑨》。
1.4、内伤的主要表现
那么如何来区分内伤外感呢？
我综合《内外伤》里提到的，以下几点是大多数人都比较容易理解的：
①鼻中气息，比如是否短促；②说话声音，比如是否气弱声弱，无力，懒于言语；③口味，比如口不知味，不欲饮食；④动作，比如懒惰嗜卧；⑤四肢，比如四肢沉困不收。
进阶难度的主要就是“躁象”与“手心热”，前者可以参阅《为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志？》篇，后者可以参阅《酒的缺点，正是它的优点~！》篇。这两大症状，皆是气机极度受困于里位/阴位的表现。
二、“内伤”的阴火线问题
阴火生于里位，但之后会上下行，或在里位，或出于里位上占阳位。
尽管东垣没有明说，但既然他说阴火处于血脉中，而血脉又周流全身，那阴火必然是同时充溢于表里的。只不过在某个节点上，阴火所处之位与盛衰之势，必然会有不同侧重而已。
2.1、上行并占阳位的：
“上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳”；
“极则冲脉之火逆而上”；
“致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。上彻头顶，傍彻皮毛，浑身躁热，作须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出而亦解”；
“表虚之弱，为阴火所乘”；
“脐下相火之势，如巨川之水，不可遏而上行，使阳明之经逆行，乱于胸中，其气无止息，甚则高喘”；
“胃气久虚，而因劳役得之者，皆与阳明中热白虎汤证相似，必肌体扪摸之壮热，必躁热闷乱，大恶热，渴而饮水，以劳役过甚之故，亦身疼痛”；
“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大”；
“此阴乘阳”。
2.2、生于里位与回到里位的：
“躁发须臾而过，其表虚无阳，不任风寒复见矣”；
“或因劳役动作，肾间阴火沸腾，事闲之际，或于阴凉处解脱衣裳，更有新沐浴，于背阴处坐卧，其阴火下行，还归肾间，皮肤腠理极虚无阳”；
“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”；
“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位”；
“阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减”；
“阳气内伐，内伐则热舍于肾”。
三、两线互为因果互相影响
3.1、卫气线不升→阴火线不降
即：元气不足，则生阴火。
“谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上”；
“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”；既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之…脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”；
“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位”。
3.2、阴火线不降→卫气线不升
即，阴火会消耗并阻碍元气。
“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”；
“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语…”；
“脾主四肢，既为热所乘，无气以动。经云：热伤气。又云：热则骨消筋缓。此之谓也”；
“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗”；
“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负”；
“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪”；
“《刺志论》云：气虚身热，得之伤暑。热伤气故也。《痿论》云：有所远行劳倦，逢大热而渴，则阳气内伐，内伐则热舍于肾；肾者水脏也，今水不能胜火，则骨枯而髓虚，足不任身，发为骨痿”；
“炅则气泄。今暑邪干卫，故身热自汗”。
正是因为，两者互为因果，互相影响，因而李东垣在处理“内伤”一证时，强调必须同时兼顾“泻阴火”，而不仅仅只是“补中+升阳”。
所以他自己归纳出来的总治则为：【补中+升阳+泻阴火】。
四、外感内伤的定义角度，不是病因，而是病机。
4.1、病于发热，只要是表里两虚，即为内伤
东垣整本书里都强调要明辨内伤与外感，我们作为学习者要能明白他的苦心，不在于分辨发热之病因。并不是因为感受了外邪，就是东垣笔下的“外感”，也并不会因为没有明显感受过外邪，就不是东垣笔下的“内伤”。
区分“外感”与“内伤”的，唯一可以一锤定音的，就是卫气线的状态，究竟是：表里两虚，还是，表气稍有困遏？可参本文开头的那张简图。
4.2、所谓的“外感”也会衍变为“内伤”
本号在《以躁象来区分内伤外感》篇里就说明过，要将外感已经发展到“表里两虚”或“气机被实邪极度受困于阴位”的两大情况给刨除掉。因为这两大情况之下，都是气机明显困抑于阴位，无论是典型的伤寒治法如发汗法，还是典型的温病治法如降泄法，都是绝不能使用的。
尽管东垣再三再四强调，内伤不同于外感，但不等于他不明白这一点。
即便是超薄的一本《内外伤》里，其实李东垣也还是提到了，只是读者一般可能注意不到：
比如：“盖外伤风寒者，心肺元气初无减损…”
既然说“初起”没有“减损”，那么说明心肺元气在外感发展到一定程度时，也一样会出现减损。
李东垣说对于“内伤”里出现的“口渴”，必须少少与之水饮，否则会重伤胃气，“虽渴欲饮冷水者，当徐徐少与之，不可纵意而饮，恐水多峻下，则胃气愈弱，轻则为胀，重则传变诸疾，必反复闷乱，百脉不安，夜加增剧，不得安卧，不可不预度也”。
这一说法，不也还是出自于张仲景的《伤寒论》么？
“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”；“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”；“…不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕”…——《伤寒论》
所以说，李东垣所谓的“内伤”，其实不分内伤外感之最初病因，而取决于当下病人的气机问题，尤其是表里两位的元气状态/卫气线问题。
只要是表里两位之元气不足，无论发热如何/汗出如何/血证如何/升逆如何…无论阴火线具体是什么表现，阴火具体处于什么表里位置，都必须小心处理。
因为，已经踏入李东垣的“内伤”范畴了~！
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